Projektart: Verbundprojekt Gefördertes Projekt
Patienten in der Rehabilitation: Störungsspezifische und - übergreifende Ansätze zu Fragen der Motivation, Krankheitsbewältigung, Intervention und Evaluation

Ziele und Themen:
Der Rehabilitationswissenschaftliche Forschungsverbund Bayern (RFB) ist durch drei besondere Merkmale gekennzeichnet: Inhaltlich stellt er durch die Wahl seines Themas die Patientenperspektive in den Mittelpunkt. Methodisch ist es sein besonderes Anliegen, hohe Standards der Forschung zu realisieren; dies kommt unter anderem im großen Anteil randomisierter kontrollierter Studien zum Ausdruck. Strukturell ist der Verbund durch die enge Vernetzung von Universitätsinstituten, Rehabilitationseinrichtungen und regionalen Rentenversicherungsträgern, nämlich den fünf bayerischen Landesversicherungsanstalten, gekennzeichnet.

Strukturelles Ziel des Verbunds ist es, diese Vernetzung so zu verstetigen, dass eine nach der Beendigung des Förderschwerpunkts tragfähige rehabilitationswissenschaftliche Infrastruktur geschaffen wird. Ein Baustein dieser Infrastruktur ist die im Jahr 2000 mit Mitteln des VDR und der LVA Unterfranken an der Universität Würzburg eingerichtete Stiftungsprofessur für Rehabilitationswissenschaften, die 2004 von der Universität Würzburg als Professur weitergeführt wurde. Ein weiterer Schritt zur Verstetigung der Forschungsinfrastruktur ist 2004 mit der Gründung des Vereins "Netzwerk Rehabilitationsforschung in Bayern" gelungen.

Rehabilitation, verstanden als Hilfe zur Bewältigung einer chronischen Krankheit oder Behinderung, soll den Betroffenen in die Lage versetzen, möglichst weitgehend und selbständig am normalen Leben in Familie, Beruf und Gesellschaft teilzunehmen. Dies kann nur gelingen, wenn die Rehabilitanden mitwirken. Es ist für die Rehabilitation deshalb essentiell wichtig, patienten-bezogene Faktoren zu berücksichtigen.
Der Rehabilitationswissenschaftliche Forschungsverbund Bayern hat vor diesem Hintergrund aus den in der Ausschreibung des Förderschwerpunkts vorgegebenen Themenbereichen das Thema "Patienten in der Rehabilitation" ausgewählt. Dies beinhaltet die Forderung, dass rehabilitationswissenschaftliche Fragestellungen die Sicht des Rehabilitanden angemessen berücksichtigen sollen.

Die Perspektive des Patienten ist in mehrfacher Hinsicht von zentraler Wichtigkeit. Rehabilitanden kommen mit unterschiedlichen Voraussetzungen zur Rehabilitation; sie unterscheiden sich in ihren individuellen Problemlagen und sozialen Situationen; sie bringen unterschiedliche Erwartungen und Motivationen mit, haben unterschiedliche Bewältigungsstrategien und Ressourcen zur Verfügung. An diese individuellen Voraussetzungen müssen Rehabilitationsmaßnahmen anknüpfen. Der Patient soll gewissermaßen "da abgeholt werden, wo er steht".

In der jüngsten Zeit werden zunehmend Forschungsergebnisse berichtet, die zeigen, dass die persönliche Erwartung des Patienten einen zentralen Faktor für die Vorhersage von Verlauf und Ergebnis der Rehabilitation bei chronischen Krankheiten darstellt. In unterschiedlichen Indikationsgruppen, wie z. B. muskuloskeletalen und kardiologischen Erkrankungen, war es die subjektive Prognose der Betroffenen, ob sie wieder in der Lage sein würden zu arbeiten bzw. wie lange die Folgen der Erkrankung andauern würden, die die tatsächliche Wiederaufnahme der Berufstätigkeit voraussagte, unabhängig von medizinischen und körperlichen Faktoren. Wenn nun die persönliche Einstellung des Rehabilitanden einen wichtigen Wirkfaktor im Hinblick auf das Rehabilitationsergebnis darstellt, so sollte dieser Faktor auch explizit in den Rehabilitationsprozess einbezogen werden, um Rehabilitation erfolgreich zu machen.

Ein weiterer bedeutsamer patientenbezogener Faktor ist die psychische Krankheitsbewältigung. So stellt beispielsweise das Vorliegen einer Depression bei koronarer Herzkrankheit einen Risikofaktor sowohl für eine misslungene berufliche Reintegration als auch den körperlichen Krankheitsverlauf in Bezug auf Reinfarktrate und Mortalität dar.

Auch im Rehabilitationsprozess ist die Patientenperspektive von großer Bedeutung. Dies kann am Beispiel von Schulungsprogrammen illustriert werden, die einen zentralen Themenbereich des Rehabilitationswissenschaftlichen Forschungsverbunds Bayern ausmachen. Um die Folgen chronischer Krankheiten adäquat bewältigen zu können, müssen Patienten eine Einstellung der Akzeptanz gegenüber ihrer Krankheit entwickeln und adaptives Verhalten in ihr Alltagsleben einbauen. Dies beinhaltet, körperliche Funktionsstörungen und Symptome wahrzunehmen und adäquat darauf zu reagieren, Komplikationen und Notfallsituationen zu beherrschen, riskante Gewohnheiten abzulegen und einen gesundheitsförderlichen Lebensstil anzunehmen. Durch ihre jahrelange Erfahrung im Umgang mit ihrer Krankheit oder Behinderung haben viele Betroffene ein hohes Ausmaß an Expertise erlangt und wissen beispielsweise oft sehr gut, in welchen belastenden Situationen die Symptomatik zunimmt und was ihnen bei der Bewältigung hilft. Sie stehen im Alltag aber immer wieder vor dem Problem, die richtige Entscheidung hinsichtlich Behandlungsoptionen zu treffen, auch darüber, in welchen Situationen sie professionelle Hilfe in Anspruch nehmen müssen und in welchen nicht.
Patientenschulung hat deshalb das Ziel, zum einen die Compliance der Betroffenen mit der medizinischen Behandlung zu verbessern und zum anderen ihre Fähigkeit zum Selbstmanagement ihrer Erkrankung zu stärken. Der Patient soll durch den Erwerb von Wissen, Fertigkeiten und Kompetenzen in die Lage versetzt werden, informierte Entscheidungen bezüglich seiner Lebensführung zu treffen (Empowerment). Schulungsprogramme dürfen sich deshalb nicht allein auf Informationsvermittlung beschränken, sondern müssen an der Alltagssituation der Rehabilitanden ansetzen: Die Wahrnehmungen und Bewertungen der Betroffenen, ihre Motive und Ziele sollten zum Gegenstand der Schulung gemacht werden, um zum einen das Engagement während des Reha-Prozesses zu fördern und zum anderen die Übernahme von Verhaltensänderungen in die Eigenverantwortung zu erleichtern und auf diese Weise optimale Voraussetzungen für einen Transfer in den Alltag nach Abschluss der Rehabilitationsmaßnahme zu schaffen.

Auch bei der Definition des Rehabilitationserfolgs sollte die subjektive Perspektive des Rehabilitanden einbezogen werden. Letztlich ist es das Erreichen seines individuellen Rehabilitationsziels, an dem der einzelne den Erfolg einer Maßnahme misst. Seine subjektive Gesundheitswahrnehmung ergänzt die objektiven, biomedizinischen Erfolgskriterien. Ob der Patient glaubt, den Leistungsanforderungen seiner Arbeit gewachsen zu sein, ist mindestens ebenso wichtig wie die Einschätzung aus medizinischer Sicht, ob er diesen Anforderungen gewachsen ist. Deshalb nimmt die Entwicklung und psychometrische Prüfung von Assessmentinstrumenten zur Erfassung der Funktionsfähigkeit im Alltag, subjektiven Gesundheit und Lebensqualität einen breiten Raum im Rehabilitationswissenschaftlichen Forschungsverbund Bayern ein. Diese Verfahren ermöglichen es, subjektive Bewertungen objektiv, verlässlich, reproduzierbar und valide zu quantifizieren, und zwar mehrdimensional, im Hinblick auf körperliche, psychische, funktionale und soziale Ebenen, wie es dem biopsychosozialen Krankheitsverständnis der Rehabilitation entspricht.

Ein wichtiges Anliegen des Rehabilitationswissenschaftlichen Forschungsverbundes Bayern ist die Förderung hoher methodischer Standards in der Rehabilitationsforschung. Wenn man die Wirksamkeit von Rehabilitationsmaßnahmen mit höchster wissenschaftlicher Evidenz nachweisen will, muss man randomisierte kontrollierte Studien durchführen. In der Vergangenheit wurde zuweilen bezweifelt, dass dies in einem Praxisfeld wie demjenigen der Rehabilitation möglich sei. Der RFB konnte hingegen die zu Beginn der Förderung in den wissenschaftlichen Leitlinien des Förderschwerpunkts erhobene Forderung randomisierter Studien ein gutes Stück weit einlösen. Wir konnten zeigen, dass auch in den Rehabilitationswissenschaften Forschung auf höchstem methodischen Niveau möglich ist. In diesem Kontext soll besonders auf die in diesem Umfang in der deutschsprachigen Rehabilitationsforschung erstmalig durchgeführte externe Randomisierung hingewiesen werden.

Darüber hinaus kommen unsere Bemühungen um ein anspruchsvolles methodisches Niveau in folgenden Punkten zum Ausdruck:

• hoher Grad der Harmonisierung von Variablen und Instrumenten zur Erfassung von Outcome-Kriterien, um projektübergreifende Auswertungen sowohl verbundintern als auch verbundübergreifend zu ermöglichen;
• Überprüfung der Eignung von gebräuchlichen patientennahen Instrumenten zur Outcome-Messung im Hinblick auf ihre Änderungssensitivität;
• verbundübergreifende Standardisierung der Anforderungen an Studien zur Evaluation von Patientenschulungen.

Forschungsprojekte im RFB - Die Forschungsprojekte des Bayerischen Forschungsverbunds sind in drei Bereiche gegliedert:
1. Dem Projektbereich A (Diagnostik- und Prädiktorstudien) sind Projekte zugeordnet, die sich mit der Identifizierung und Erfassung von (patientenbezogenen) Prädiktor- und Moderatorvariablen eines Rehabilitationserfolges oder mit diagnostischen Fragestellungen, z. B. die Messung des Reha-Erfolges betreffend, befassen.
2. In Projekten des Projektbereiches B (Evaluation von Therapieprogrammen) sind Entwicklung, Vergleich und Evaluation von Therapie- und Schulungsprogrammen Untersuchungsgegenstand.
3. Im Projektbereich C (Schnittstellenprobleme der rehabilitativen Versorgung) sind Projekte zusammengefasst, die Probleme an den Schnittstellen rehabilitativer Versorgung, beispielsweise bei Reha-Zuweisung oder Rückkehr in den Beruf, unter Berücksichtigung der Patientenperspektive thematisieren.

In der zweiten Förderphase gibt es überdies ein Querschnittsforschungsprojekt, welches sich mit der projektübergreifenden Evaluation von Patientenschulungen befasst.

Im Verbund können weiterhin rehabilitationswissenschaftliche Forschungsprojekte in der Verbundregion mit thematischer Nähe zum RFB nach positiver Begutachtung durch den Vorstand als assoziierte Projekte Unterstützung finden (derzeit 18 Projekte). Sie werden zwar nicht aus Mitteln des Förderschwerpunktes finanziert, können jedoch die Leistungen der zentralen Einrichtungen des Verbundes (s. u.) nutzen und ( ohne Stimmrecht) an der Mitgliederversammlung teilnehmen.

Tabelle 1: Übersicht über die Projekte des RFB.

Projekte der 1. Förderphase sind mit (*) gekennzeichnet.

Querschnittsprojekte (zentrale Einrichtungen, über die erste und zweite Förderphase angelegt).

Projekt Q1
Geschäftsstelle

Projekt Q2
Methodenberatung

Projekt Q3
Gesundheitsökonomische Beratung von Projekten der 1. und 2. Förderphase


Querschnittforschungsprojekt

Projekt QF
Verbundübergreifende Reanalysen zu Prädiktoren des Patientenschulungserfolges und Entwicklung von allgemeinen Empfehlungen zur Evaluation von Patientenschulungen


Projektbereich A: Diagnostik und Prädiktorstudien
(Leitung: Prof. Dr. Dr. H. Faller)

Projekt A1 (*)
Untersuchung geschlechtsspezifischer Prädiktoren des kurzfristigen und langfristigen Erfolgs von Rehabilitationsmaßnahmen bei Patienten mit Herzinfarkt

Projekt A2 (*)
Diagnostik und Therapie von Progredienzangst - Phase 1: Entwicklung eines Fragebogens zur Erfassung von Progredienzangst bei Patienten mit Krebserkrankungen, Diabetes mellitus und entzündlichen-rheumatischen Erkrankungen in der Rehabilitation.

Projekt A3 (*)
Subjektive Theorien von Patienten mit Chronischen Rückenschmerzen als Wirkfaktoren im Reha-Aufenthalt

Projekt A4
Evidenzbasierte Erarbeitung und Testung von allgemein verbindlichen 'ICF Core Sets' für ausgewählte Gesundheitsstörungen zur Klassifikation der Beeinträchtigung der funktionalen Gesundheit in Praxis und Forschung

Projekt A5
Entwicklung und Evaluation eines Konzeptes zur monetären Bewertung von Gesundheitseffekten in der Rehabilitation (Eignung der Willingness-to-pay Methodik in der Rehabilitation)

Projekt A6
Evaluation des Funktionsfragebogen Bewegungsapparat SMFA-D bei Patienten mit Coxarthrose, Rotatorenmanschettendefekt und Rheumatoider Arthritis

Projekt A7
Änderungssensivität und Responsivität von Patientenfragebögen in der Rehabilitation

Projektbereich B: Evaluation von Therapieprogrammen
(Leitung: Prof. Dr. H. Ellgring)

Projekt B1 (*)
Implementierung und Evaluation des "Work Hardening" bei chronischen Rückenschmerzen in der stationären medizinischen Rehabilitation

Projekt B2 (*)
Entwicklung und Evaluation eines Therapieprogramms für Personen mit somatoformen Störungen (funktionelle Störungen)

Projekt B3 (*)
Evaluation der Schulung von nierenkranken Patienten im Rahmen der stationären Rehabilitation - Ein neues Gesundheitstrainingsprogramm für hypertensive Nierenkranke zur Verbesserung von krankheitsbezogenem Wissen und Langzeitcompliance

Projekt B4 (*)
Effektivität einer standardisierten Patientenschulung bei chronisch obstruktiver Bronchitis (COB) im Rahmen der stationären Rehabilitation

Projekt B5
Motivation zu gesundheitlichem Handeln bei Patienten in der stationären Rehabilitation

Projekt B6
Untersuchung geschlechtsspezifischer, biomedizinischer und psychosozialer Einflüsse auf den langfristigen Erfolg von Rehabilitationsmaßnahmen bei Patienten mit akuter koronarer Herzkrankheit - Anschlussvorhaben mit Interventionsstudie

Projekt B7
Entwicklung und Evaluation eines Therapieprogrammes zur Bewältigung von Progredienzangst

Projekt B8
Neuropsychologische Rehabilitation hirnverletzter Personen: Vergleich eines kompetenzorientierten mit einem störungsorientierten Therapieprogramm


Projektbereich C: Schnittstellenprobleme der rehabilitativen Versorgung
(Leitung: Prof. Dr. G. Stucki)

Projekt C1a (*)
Berufliche Belastungserprobung als integrierter Bestandteil der psychosomatischen Rehabilitation - Evaluation im Rahmen eines randomisierten Kontrollgruppendesigns: Indikationen, Prädiktoren, Wirksamkeit. Teilprojekt Tiefenpsychologischer Ansatz

Projekt C1b (*)
Die Belastungserprobung im Rahmen eines verhaltenstherapeutischen Behandlungssettings

Projekt C2 (*)
Vergleich unterschiedlicher Systeme der sozialmedizinischen Begutachtung bei der Steuerung des Reha-Zugangs ( Multi-Center-Studie)

Projekt C3 (*)
Modellversuch: Netzwerk zwischen einem Diabetes-Zentrum und Hausärzten zur Verbesserung der regionalen Diabetikerbetreuung

Projekt C4
Kontrollierte Therapiestudie zur Optimierung berufsbezogener Therapiemaßnahmen in der Psychosomatischen Rehabilitation im Rahmen eines tiefenpsychologischen und eines verhaltenstherapeutischen Ansatzes:
Teilprojekt Tiefenpsychologischer Ansatz
Teilprojekt Verhaltenstherapeutischer Ansatz

Projekt C5
Entwicklung und Evaluation eines systematischen gestuften sozialmedizinischen Entscheidungsverfahrens

Projekt C6
Effizienz und Gerechtigkeit im System der Rehabilitation - oder: Das Verhältnis von ökonomischer Evaluation, ethischen Prinzipien und Ressourcenallokation

Struktur des Verbundes
Zentrale Organe des RFB sind die Mitgliederversammlung, der Vorstand und der wissenschaftliche Beirat. Der Vorsitzende des Vorstands ist zugleich Sprecher des Verbundes. An der Mitgliederversammlung, die über Satzungs- und Grundsatzfragen entscheidet und Vertreter in den Vorstand wählt, nehmen die Projektleiter, die Projektbereichsleiter sowie je ein Vertreter der fünf bayerischen Landesversicherungsanstalten teil. Die Mitgliederversammlung dient darüber hinaus dem formellen und informellen Informationsaustausch sowie der Berichterstattung über die Projekte und wird in der Regel von Angeboten der Methodenberatung zu projektnahen Workshops begleitet. In der Zusammensetzung des Vorstands aus den drei Projektbereichsleitern, drei von der Mitgliederversammlung gewählten Projektleitern und zwei Vertretern der fünf bayerischen Landesversicherungsanstalten spiegelt sich die für den RFB strukturell kennzeichnende Vernetzung von Universitätsinstituten, Rehabilitationseinrichtungen und regionalen Rentenversicherungsvertretern wider. In seiner Entscheidungsfindung wird der Vorstand bei entsprechenden Fragestellungen (z. B. Projektanträge, Stipendienvergabe) von dem Wissenschaftlichen Beirat unterstützt.

Von den als Querschnittprojekten für die gesamte Dauer des Förderprogramms konzipierten zentralen Einrichtungen Geschäftsstelle, Methodenberatung und Gesundheitsökonomische Beratung werden verbundintern koordinierende und beratende Funktionen wahrgenommen und deren Kontinuität gesichert. Neben der Umsetzung der Verbundziele innerhalb des RFB engagieren sich die zentralen Einrichtungen auch in verbundübergreifenden Vorhaben (z. B. verbundübergreifende Arbeitsgruppen) und für die Außenwirkung des Verbundes. Eine zusammenfassende Darstellung der Tätigkeiten der einzelnen zentralen Einrichtungen findet sich in den Kurzberichten der Querschnittprojekte Q1 bis Q3.

Verbundinterne Arbeitsgruppen
Im RFB wurden in der ersten Förderphase drei projektübergreifende, verbundinterne Arbeitsgruppen gegründet: Geschlechtsspezifische Forschung in der Rehabilitation, Patientenschulung und Gesundheitsökonomie. Zu den Aktivitäten der Arbeitsgruppe Geschlechtsspezifische Forschung in der Rehabilitation gehörte u. a. die Entwicklung eines "Fragebogens zur Haus- und Familienarbeit" und die Ausrichtung einer Fachtagung zum Thema "Untersuchung geschlechtsspezifischer Aspekte in der Rehabilitation".
Die Arbeitsgruppe Patientenschulung richtete neben anderen Aktivitäten drei RFB-Fachtagungen aus ( "Patientenschulung: Brücke zwischen Forschung und Praxis" und "Neue Entwicklungen in der Patientenschulung" und "Ziele, Rahmenbedingungen, differentielle Aspekte und Evaluation von Patientenschulungen"), entwickelte Hypothesen für projektübergreifende Datenauswertungen und initiierte das Querschnittsforschungsprojekt "Evaluation von Patientenschulungen" in der zweiten Förderphase.
Die Arbeitsgruppe Gesundheitsökonomie stellt einen Zusammenschluss der von der gesundheitsökonomischen Beratung unterstützten Projekte dar und diente in der ersten Förderphase v. a. der projektübergreifenden Beratung und Information, u. a. durch eine RFB-Tagung zu dem Thema "Schnittstellenproblematik - Reha-Ökonomie". Aus der Arbeit aller Arbeitsgruppen resultieren Publikationen.

Verbundübergreifende Arbeitsgruppen
Zentrale Einrichtungen oder Projekte des RFB sind an etlichen verbundübergreifenden Arbeitsgruppen beteiligt. In der verbundübergreifenden Arbeitsgruppe "Patientenschulung" nehmen RFB-Mitglieder eine federführende Rolle ein.

Tagungen
Der RFB veranstaltete bisher elf Arbeitstagungen zu verbundrelevanten Themen. Diese betrafen bisher z. B. die Rolle der Krankheitsbewältigung für den Rehabilitationserfolg, Fragenkomplexe zu Patientenschulung, geschlechtsspezifischen Aspekten oder berufsbezogenen Maßnahmen in der Rehabilitation, Ergebnismessung in der neurologischen Rehabilitation und Vernetzung von Altenpflege und Rehabilitation.
Das während des Semesters regelmäßig in Würzburg stattfindende Rehabilitationswissenschaftliche Seminar (Veranstalter: Institut für Psychotherapie und Medizinische Psychologie, Arbeitsbereich Rehabilitationswissenschaften und Institut für Psychologie (I), Arbeitsbereich Interventionspsychologie in Zusammenarbeit mit der LVA Unterfranken) fördert den interdisziplinären Austausch zu rehabilitationswissenschaftlichen Fragestellungen über den Verbund hinaus und trägt maßgeblich zu dessen Außenwirkung bei.

Kooperationseinrichtungen und Interessengemeinschaft
Der RFB erfragt mit Hilfe eines Erfassungsbogens kontinuierlich das Kooperationsinteresse bayerischer Rehabilitationseinrichtungen. Kliniken mit konkretem Interesse an Fortbildung, Erprobung von neuen Behandlungskonzepten oder Mitwirkung an Forschungsarbeiten werden als Kooperationseinrichtungen geführt, Einrichtungen mit lediglich unspezifischem Interesse können Mitglied der Interessengemeinschaft des Verbundes werden. Das Netz an Kooperationseinrichtungen im RFB umfasst derzeit 67 Institutionen, 14 weitere Kliniken gehören der Interessengemeinschaft an.

Nachwuchsförderung
Der RFB hat kurz nach Beginn der zweiten Förderphase zwei Promotionsstipendien für Arbeiten mit rehabilitationswissenschaftlicher Thematik vergeben:
Eines der geförderten Vorhaben gilt der Evaluation eines multimodalen Therapieprogramms bei Fibromyalgie-PatientInnen, das zweite der Entwicklung eines berufsspezifischen Interventionskonzeptes für Lehrerinnen und Lehrer.
Ein weiterer Ansatz zur Förderung des wissenschaftlichen Nachwuchses in universitären und klinischen Institutionen wird im RFB durch ein Hospitationsprogramm realisiert: Gastaufenthalte von Wissenschaftlern und Klinikern in Praxis- und Forschungseinrichtungen wurden hiermit ermöglicht.

Vorstand
Prof. Dr. H. Ellgring - Institut für Psychologie (I) der Universität Würzburg
Prof. Dr. Dr. H. Faller - Institut für Psychotherapie und Medizinische Psychologie der Universität Würzburg
Dr. P. Frommelt - Asklepios Klinik, Schaufling
PD Dr. U. Härtel - Humanwissenschaftliches Zentrum der LMU München
Dr. Dr. A. Hillert - Medizinisch-Psychosomatische Klinik Roseneck, Prien am Chiemsee
Erster Direktor W. Krempl - LVA Oberfranken und Mittelfranken, Bayreuth
Erster Direktor E. Mahn - LVA Oberbayern, München
Prof. Dr. G. Stucki - Klinik und Poliklinik für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Klinikum der LMU München

Projektbeschreibung von Projektverantwortlichen übernommen.