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Angaben zum Urteil

Krankenversicherung - Zahlung von Krankengeld an pflichtversicherten Arbeitnehmer bei gleichzeitiger Zahlung von Verletztengeld aufgrund einer freiwilligen Versicherung in der gesetzlichen Unfallversicherung als Unternehmer

Gericht:

BSG


Aktenzeichen:

B 3 KR 3/15 R


Urteil vom:

25.11.2015



Leitsätze:

Eine wegen ihrer hauptberuflichen Erwerbstätigkeit als Arbeitnehmer in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversicherte Person kann von der Krankenkasse die Zahlung von Krankengeld auch dann beanspruchen, wenn sie sich mit ihrer nebenberuflichen Erwerbstätigkeit als Unternehmer in der gesetzlichen Unfallversicherung freiwillig versichert hat und die Berufsgenossenschaft wegen der Arbeitsunfähigkeit aufgrund eines bei der Unternehmertätigkeit erlittenen Arbeitsunfalls Verletztengeld zahlt.

Terminvorschau:

(Nr. 52/15 vom 19.11.2015)

Streitig ist ein Anspruch auf Krankengeld (Krg) aus der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für Zeiträume, in denen die Klägerin wegen zweier Arbeitsunfälle Verletztengeld (Verlg) aus der gesetzlichen Unfallversicherung (GUV) bezogen hat.

Die Klägerin ist hauptberuflich als angestellte Veterinärin beim Landkreis E. beschäftigt und in dieser Eigenschaft bei der beklagten Ersatzkasse gesetzlich krankenversichert. Neben­beruflich führt sie eine tierärztliche Praxis für Pferde und Kleintiere; in dieser Eigenschaft ist sie als selbst­ständige Unternehmerin bei der Be­rufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrts­pflege (BGW) mit einer Versiche­rungssumme von 18 000 Euro freiwillig unfallver­sichert. Im Rahmen ihrer nebenberuflichen Tätigkeit erlitt sie am 1.3.2008 und am 17.3.2009 zwei Un­fälle, die jeweils zu längerer Arbeitsunfä­higkeit führten. Die BGW zahlte aus der freiwilligen Un­fallver­sicherung Verlg in Höhe von täglich 40 Euro, wobei teilweise Erwerbs­einnahmen aus der stun­denweisen Fortführung der Kleintierpraxis angerechnet wurden. Der Arbeitgeber leistete Entgeltfortzahlung für jeweils 42 Tage.

Die Beklagte lehnte den Antrag der Klägerin ab, zusätzlich Krg aus der hauptberuflichen Beschäfti­gung zu zahlen. Nach § 11 Abs 5 SGB V bestehe kein Anspruch auf Leistungen der GKV, wenn sie - wie hier - als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der GUV zu erbringen seien. Die Zeiten der Arbeitsunfähigkeit beruhten auf Unfallereig­nissen, die von der BGW als Arbeitsunfälle anerkannt worden seien und für die sie Verlg erbracht habe.

Das SG hat die Klage abgewiesen und das LSG die Berufung der Kläge­rin zurückgewiesen. Der Vorrang der Leistungen der GUV im Falle unfall­bedingter Arbeitsunfähigkeit vor den Leistungen der GKV gelte nach § 11 Abs 5 SGB V generell und unab­hängig von den Gegebenheiten des Einzelfalls. Verfassungsrechtliche Bedenken gebe es nicht; denn ein Unternehmer könne durch eine entsprechend hohe Versiche­rungssumme eine adäquate finanzielle Sicherung durch das Verlg errei­chen.

Mit der Revision rügt die Klägerin die Verletzung des § 11 Abs 5 SGB V. Sie hält an ihrer Auffassung fest, das Verlg schließe hier das Krg nicht aus, sondern ergänze es, weil sie zwei verschiedene Berufe ausübe und die Feststellung des Arbeitsunfalls nur für die nebenbe­rufliche Tätigkeit gelte, für die sie sich freiwillig in der GUV versi­chert habe und auch allein ent­sprechende Beiträge entrichte. Ein aus Pflichtversicherung resultieren­der Krg-Anspruch könne nicht durch einen aus zusätzlicher freiwilliger Versicherung entstandenen Verlg-Anspruch ver­drängt werden.

Terminbericht:

(Nr. 52/15 vom 26.11.2015)

Die Revision der Klägerin hatte Erfolg. Sie kann ungeachtet des Bezuges von Verletztengeld (Verlg) Krankengeld (Krg) in gesetzlicher Höhe für die drei streitbefangenen Zeiträume der Jahre 2008 bis 2010 beanspruchen. Die Ausschlussregelung des § 11 Abs 5 Satz 1 SGB V greift in Fällen der vorliegenden Art nicht ein.

Die Ausschlussregelung des § 11 Abs 5 SGB V wird von der Erwägung getragen, dass die wirtschaftlichen Folgen der Arbeitsunfähigkeit (AU) als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit allein von der Berufsgenossenschaft (BG) durch die Gewährung von Verlg als der im Vergleich zum Krg typischerweise höheren Leistung ausgeglichen werden sollen. Dieser Gedanke kann jedoch nicht auf Konstellationen übertragen werden, in denen eine Person zwei grundlegend verschiedene Tätigkeiten ausübt. Die Klägerin hat ihr Einnahmeausfallrisiko aus ihrer versicherungspflichtigen Beschäftigung als angestellte Tierärztin durch ihre Pflichtver­sicherung bei der Beklagten abgesichert. Erleidet sie in dieser (auch) gesetzlich unfallver­sicherten Beschäfti­gung einen Arbeitsunfall, greift § 11 Abs 5 Satz 1 SGB V ein: sie bekommt 'nur' Verlg, bezogen auf ihr (auch) krankenversicherungsrechtlich abgesichertes Gehalt. Erleidet sie außerhalb ihrer Beschäftigung einen Unfall, erhält sie Krg, weil der Ausschluss des § 11 Abs 5 Satz 1 SGB V nicht generell alle unfallbedingten AU-Zeiten erfasst, sondern nur eingreift, wenn Leistungen einer BG zu erbringen sind.

Diese Absicherung ihres Einkommens aus der versicherungspflichtigen Beschäftigung im Falle der AU kann nicht deshalb entfallen, weil die Klägerin ihr Unfallrisiko im Rahmen ihrer selbstständigen Tätigkeit freiwillig in der gesetzlichen Unfallversicherung abgesichert hat. Auch das berechtigte Interesse des Gesetzgebers an einer trennscharfen und verwaltungspraktikabel umsetzbaren Abgrenzung der versicherten Risiken rechtfertigt nicht den Wegfall einer die wirtschaftliche Existenz sichern­den Leistung wie des Krg für Personen, die zwei Berufstätigkeiten ausüben und in beiden Tätigkeiten sachgerecht gegen die wirtschaftlichen Folgen von AU abgesichert sind.

§ 11 Abs 5 Satz 1 SGB V greift deshalb nur ein, wenn das Verlg aus der freiwillig eingegangenen Unfallversicherung unter Berücksichtigung des gesamten Ein­kommens des Betroffenen bis zur Versicherungspflichtgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung berechnet wird und so (auch) an die Stelle des Krg treten kann, das der Ver­sicherte erhalten würde, wenn er sich nicht freiwillig versichert hätte. Es ist Sache des Gesetz­gebers, entsprechende Regelungen im SGB VII zu treffen, wenn er auch in solchen Konstel­la­tionen bei unfallbedingter AU Ansprüche auf Krg grundsätzlich ausschließen will. Die traditionelle Fixierung des Versicherungsrechts auf eine - und nur eine - Beschäfti­gung einer Person ist nicht mehr konsequent durchzuhalten; das Nebeneinander von Beschäfti­gungen oder die Kombination von abhängiger Beschäftigung und selbstständiger 'Nebentätig­keit' sind kein Randphänomene mehr, bei denen sachwidrige Ergebnisse als unvermeidbar hin­genommen werden könnten.

Fortsetzung/Langtext

Rechtsweg:

SG Osnabrück, Urteil vom 06.09.2012 - S 13 KR 378/10
LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 25.06.2014 - L 1/4 KR 449/12



Quelle:

Bundessozialgericht


Referenznummer:

R/R7217


Weitere Informationen

Themen:
  • Krankengeld /
  • Krankenversicherung /
  • Leistungen /
  • Leistungspflicht der Krankenkassen /
  • Leistungsträger

Schlagworte:
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Informationsstand: 18.04.2017

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